Zánět hrtanové příklopky

img
03. 03. 2014 Přečteno: 14098x

Epiglotitida neboli zánět hrtanové příklopky je bakteriální zánět horních cest dýchacích. Jedná se o dramaticky probíhající a život ohrožující onemocnění, neboť při akutním průběhu oteče hrtanová příklopka, jež uzavře vchod do hrtanu a znemožní průnik vzduchu do plic. Pokud není včas poskytnuta péče, hrozí udušení. Postihuje nejčastěji děti mezi 2. – 6. rokem života v každém ročním období. Dnes se vyskytuje pouze zřídka a to díky očkování proti nejčastějšímu původci akutní epiglotitidy – Haemophillus influenzae typu B.  

Anatomie

Dýchací cesty jsou vyztužené trubice, jimiž proudí při dýchání vzduch. V prostřední části hltanu (pharyngu) se dýchací cesty kříží s cestami polykacími. Toto překřížení je rozděluje na horní cesty dýchací (dutina nosní, nosohltan) a dolní cesty dýchací (hrtan, průdušnice a průdušky). Hrtan se skládá ze tří částí:

Čtěte také:

Karcinom hrtanu

  • supraglotické části obsahující hrtanovou příklopku (epiglottis)
  • glotické části tvořené hlasivkami
  • nejužší (zvláště u dětí) subglotické dutiny plynule přecházející do průdušnice

Hrtanová příklopka se při dýchání otevírá a umožňuje průnik vzduchu do dolních dýchacích cest. Při polykání se příklopka sklápí, uzavře vchod do hrtanu a tím zabrání, aby se polykané sousto dostalo do dýchacích cest.

Původce zánětu hrtanové příklopky

Většinou se jedná o infekce bakterií Haemophilus influenzae typ B, infekce způsobené stafylokoky nebo streptokoky jsou vzácné. Infekce se přenáší vzduchem kapénkami, případně kontaktem. K rozvoji onemocnění dochází, zvláště pokud je již sliznice napadena virovou infekcí. Za rozvoj infekce je zodpovědná tvorba pouzdra umožňující odolávat imunitnímu systému nakaženého. Podle složení se rozlišuje 6 typů, typ B je nejagresivnější. Hemofilus typu B rovněž způsobuje hnisavé záněty středouší, mozkových blan nebo zápal plic.

Průběh infekce

Při epiglottidě vzniká výrazný otok supraglotické části laryngu, proto se zánět hrtanové příklopky rovněž označuje jako supraglotická laryngitida. Původce, příznaky, výskyt v ročním období i věku dítěte a léčba se od běžné laryngitidy (subglotické) podstatně liší. Otok epiglottis je způsobený nahromaděním bílých krvinek. Hrtanová příklopka je silně zduřelá, zarudlá, napnutá a kulovitého tvaru. Částečné nebo úplně uzavírá vchod do hrtanu, čímž znemožní průnik vzduchu do plic i ven.

Příznaky zánětu hrtanové příklopky

Akutní epiglotitida začíná náhle z plného zdraví nebo po banální infekci horních dýchacích cest – rýmě či nachlazení. Objevuje se prudká řezavá bolest v krku, polykací potíže a horečka nad 40°C. Dítěti z úst vytékají sliny, protože kvůli otoku hrtanu nemohou odtékat do jícnu. Bývá nepřirozeně klidné, protože šetří s dechem, což může být mylně považováno jako projev malé závažnosti nemoci. Později je bledé, apatické, odmítá cokoliv polknout a mluvit, jeho hlas je tichý, zastřený. Mluví, jakoby měl „knedlík v krku“. Vlivem sekretu nahromaděného kolem hrtanové příklopky dítě při dýchání vydává tichý srkavý zvuk, kašel je tichý, spíše opatrný.

Dušnost způsobená sníženým prouděním vzduchu do plic se zprvu objevuje vleže na zádech, později si dítě hledá úlevovou polohu vsedě v mírném předklonu. Předsunutá dolní čelist případně hlava zahnutá vzad usnadňuje průnik vzduchu do dolních dýchacích cest, kdy vchod do hrtanu není úplně ucpaný. Každá změna polohy může způsobit ucpání hrtanu. Většinou jsou současně zvětšené a bolestivé krční mízní uzliny. Při těžším formě onemocnění se objevuje narůstající apatie s poruchou vědomí.

Fotolia_41205852_XS

Komplikace zánětu hrtanové příklopky

Zánět hrtanové příklopky se může zkomplikovat vznikem zánětu středouší, zápalem plic či zánětem mozkových blan. Vždy je nemocné dítě ohroženo akutním vznikem dušnosti způsobené ucpáním dýchacích cest v místě hrtanové příklopky. Nedostatečný průnik vzduchu do plic a ven způsobí respirační insuficienci, tedy sníženou hladinu kyslíku v krvi a současně nahromadění oxidu uhličitého v krvi. Závažná bakteriální infekce může způsobit až septický šok. Kromě horečky má nemocný nízký krevní tlak, rychlý srdeční tep a zrychleně dýchá.

Zánět hrtanové příklopky - diagnostika

Akutní epiglotitida se diagnostikuje na základě typických příznaků dušnosti, z úst vytékajících slin a hlenů a řezavé bolesti v krku. Přesné určení diagnózy by poskytlo vyšetření hrtanu pomocí laryngálního zrcátka tzv. nepřímou laryngoskopií. Nemocný otevře ústa a vyplázne jazyk, který lékař chytí do kousku gázy a jemně ho táhne směrem ven a dolů. Čelním reflektorem si osvětlí do hltanu vložené zrcátko a prohlédne hrtanovou dutinu. Při akutní epiglottidě by lékař viděl zanícený hrtan, při zatlačení na kořen jazyka červenou zvětšenou hrtanovou příklopku. Toto vyšetření se však běžně nesmí provádět. Strach dítěte a změna polohy by mohly vést k úplnému ucpání hrtanu a k zadušení. Současně je riziko reflexní zástavy dýchání. Při nejisté diagnóze vyšetření může provést pouze lékař anesteziolog, jenž má potřebné dovednosti a vybavení k zajištění dýchacích funkcí.

Při zánětu hrtanové příklopky jsou v krvi zvýšené známky zánětu, zejména C-reaktivního proteinu (CRP). Tato bílkovina se zvýšeně produkuje při bakteriální infekci. Dále bývá zvýšený počet bílých krvinek či zvýšená sedimentace.Odběr krve se však z podobných důvodů jako laryngoskopie neprovádí. Všechny invazivní zákroky se provádějí až po zajištění dýchacích cest, protože by jinak vedly k život ohrožujícímu rozrušení dítěte. Přesné určení původce infekce je možné pomocí hemokultur. Jedná se o odběr krve v určitém časovém intervalu do speciálních lahviček s podpůrnou půdou, která umožní rozmnožit a následně určit bakterii přítomnou v krvi. Navíc je možné vyzkoušet, jaká antibiotika jsou účinná na danou bakterii.

Léčba zánětu hrtanové příklopky

Při podezření na akutní epiglottidu je nutný urychlený transport na nejbližší ARO (anesteziologicko-resuscitační oddělení). Vždy volejte rychlou záchrannou službu, protože převážející lékař může při zhoršení stavu zajistit dýchací cesty. Převoz musí probíhat vsedě, pokud možno neměnit polohu dítěte.

Základem úspěšné léčby je zajištění dýchacích cest a žilního přístupu k podávání léků. Dýchací cesty lékař zprůchodní intubací - zavedením umělohmotné trubice ústy, přes hrtan až do průdušnice. Ta je velmi obtížná, protože se lékař musí trubicí dostat kolem zduřelé hrtanové příklopky. Pokud intubace není možná, provede tracheostomii - umělé vyústění průdušnice na povrch těla rozříznutím její stěny. Oba výkony se provádějí, aby se zajistilo proudění vzduchu do plic. Použití dýchacích přístrojů většinou není nutné, podává se pouze kyslík. Po dobu, kdy je do průdušnice zavedená umělohmotná trubice, se dítěti musí podávat tlumivé léky, případně ho upoutat k lůžku, aby si ji nevytáhlo. Při mírnější formě dítěti pomůže dýchání zvlhčeného vzduchu.  Při těžším stavu a rozvoji respirační insuficience se přistupuje k podpůrnému dýchání pomocí přístrojů.  Optimální doba intubace je 36 – 48 hod, dokud nepoklesnou teploty a nezlepší se dechové poměry.

Nitrožilně se podají kortikoidy, které sice nezmírní otok, ale usnadní zvládnutí šokového stavu. Ihned je nutné zahájit antibiotickou léčbu. Nitrožilně se podávají cefalosporinová a penicilinová antibiotika. Léčba trvá zpravidla 10 dní.

Prevence zánětu hrtanové příklopky

Očkování proti hemofilovi typu B je nejlepším preventivním opatřením proti akutní epiglottidě. Jako očkovací látka se používá bílkovinná částice tvořící pouzdro hemofila, jež způsobí tvorbu protilátek, aniž by vyvolala infekci. Od roku 2001 je součástí povinného očkování  hexavakcínou (InfarixHexa), která se očkuje čtyřmi dávkami během prvních 18. měsíců života. Díky plošné vakcinace je výskyt zánětu hrtanové příklopky vzácný.

fotolia_50883978_xs_1600x900ms 

Proti hemofilovi musí být očkovány i osoby, u kterých byla z důvodu onemocnění krvetvorby nebo zdroje krvácení po závažnějším úraze odstraněna slezina. Ve slezině se totiž tvoří speciální bílé krvinky schopné vytvářet protilátky proti nebezpečným částicím pouzdra hemofila.

U osob, které přišly do kontaktu s nemocným nakaženým hemofilovou infekcí, se preventivně podává antibiotikum Arficin či Benemicin s účinnou látkou rifampicinem.

Doporučení při zánětu hrtanové příklopky

Pokud se u vašeho dítěte objeví horečka, ostrá bolest v krku, problémy s polykáním a dušnost, ihned volejte rychlou záchrannou službu. Převoz do nemocnice vlastním autem je nebezpečný, stav dítěte se může rychle zhoršit a vy mu nebudete schopni pomoci.

Neodmítejte očkování hexavakcínou, zabráníte tím vzniku závažných život ohrožujících infekcí jako zánět hrtanové příklopky, záškrtu, dávivému kašli a dalším. Navíc očkování proti hemofilovi sníží četnost a závažnost hnisavých zánětů středouší, které mohou způsobit hluchotu. 

Diskuse k článku

Odesláním souhlasíte s pravidly diskuze.
  • Jitka hulesova
    17. 7. 2019 17:37
    Mně pomáhá homeovox a thymomel sirup
  • Helena
    28. 3. 2017 21:34
    O jaký lék prosím jde? Děkuji :)
  • Michaela Skálová
    22. 3. 2017 15:34
    Se zánětem hrtanu mi úžasně pomohl lék, který mi poradili v lékárně. Pracuji z domu, tak jsem ani neschopenku nepotřebovala. Zvládla jsem to sama a bez antibiotik. Díky.
Další články z rubriky

Botulismus

Původcem infekce je bakterie Clostridium botulinum, která se dokáže množit i bez přístupu vzduchu a tvoří spory (klidová forma bakterií umožňující…

Cholera

Jak již bylo řečeno, onemocnění cholery vzniká napadením lidského organismu bakterií Vibrio Cholerae. Onemocnění se šíří fekálně-orální cestou …

Ehrlichióza

Jak již bylo naznačeno, příčinou vzniku ehrlichiózy je přenos bakterií krví z přisátého klíštěte. Tzv. rezervoárem bakterií jsou nejen klíšťata, ale…

Tularémie – zaječí nemoc

Tularémie byla poprvé popsána před první světovou válkou v oblasti Tulare v USA. Ve dvacátých letech minulého století Edward Francis izoloval tuto…

Brániční kýla

Bránice se latinsky označuje jako diaphragma a řecky jako pren. Jde o blánu tvořenou svalovými vlákny a šlachami. Najdeme ji u téměř všech savců…

Ascites

Podstatou vzniku břišního výpotku neboli ascitu je určitá nerovnováha při tvorbě tekutiny a při jejím vstřebávání. Velkou roli při vstřebávání hrají…

Zhoubný nádor slinivky břišní

Slinivka břišní, odborně pankreas, je laločnatá žláza umístěná před zadní stěnou břišní za žaludkem. Připomíná velkou slinnou žlázu. Její pravá část…

Zánět slinivky břišní

Slinivka břišní (odborně pankreas) je žláza uložená před zadní stěnou břišní za žaludkem. Jedná se o žlázu s dvojí sekrecí – exokrinní a endokrinní.…

Embolie obecně

Podle typu embolu (vmetku) existuje několik druhů embolie. Tím pak získáme také mnoho příčin vzniku embolie. Je známo mnoho stavů, které zvyšují…

Kašel – akutní a subakutní

Sliznice dýchacích cest je opatřena důmyslným „kartáčem“ (řasinkový epitel, epitel – vrchní vrstva sliznice) jehož funkcí je trvalé odstraňování…

Alergická rýma

Klíčovým orgánem je nosní sliznice, ale velmi často se současně vyskytují alergické projevy i na jiných orgánech, zejména oční spojivce, kůži a…

Azbestóza

Nebezpečnost azbestu vychází z několika jeho vlastností. Jednou z nich je malý rozměr jeho vláknité struktury. Částice se dostávají do prachu a jsou…

Achondroplazie

Onemocněním trpí muži i ženy přibližně stejně často (muži mírně častěji), protože achondroplazie patří k autozomálně dominantním dědičným poruchám.…

Downův syndrom

S Downovým syndromem se lékaři setkávali již v dávné minulosti (je dochována lebka nemocného ze 7. století), ale první popis poruchy se přisuzuje…

Pompeho choroba

Pompeho choroba se řadí mezi velmi vzácná onemocnění. Rozlišují se tři formy onemocnění a to infantilní, která postihuje novorozence, a pak juvenilní…

Turnerův syndrom

Genetická informace stojí za člověkem jako takovým, v genech jsou uloženy veškeré informace o těle člověka od složení buněk a jejich produktů po…

Kraniosynostóza

Hlava novorozence je složená z několika plochých lebečních kostí, které jsou spojeny volnými fibrózními švy (frontální, sagitální, okcipitální,…

Demence

Jelikož ve většině případů demence postihuje osoby starší 60 let, označuje se demence jako senilní demence neboli stařecká demence. Pojem je ale…

Úrazy hlavy

Příčin vzniku úrazů hlavy existuje obrovské množství. K častým příčinám patří běžné nehody v domácím prostředí (klasické pády z žebříku, ze židle,…

Synkopa

Měli bychom se seznámit také s podobnými stavy, neboť každá krátkodobá porucha vědomí není synkopou. Pojem synkopa je vymezen pouze pro příčinu v…

Gynekomastie

Běžně se gynekomastie v mužské populaci objevuje jako přirozená hormonální nerovnováha. Může to být již u novorozenců díky přechodu ženských…

Connův syndrom

Aldosteron je steroidní hormon a hlavní mineralokortikoid, který je produkovaný vnější zónou (zona glomerulosa) kůry nadledvin. Aldosteron hraje…

Addisonova choroba

Addisonova choroba je nepříliš časté onemocnění, bez správné diagnostiky a léčby může ale být až smrtelné. Nemoc je spojena s poruchou tvorby hormonů…

Poruchy štítné žlázy

Hlavní funkce štítné žlázy spočívá v tvorbě a vylučování hormonů. Štítná žláza produkuje tyroxin, trijodtyronin a kalcitonin. Tyroxin a trijodtyronin…

Uštknutí hadem

Celosvětově existuje asi 3000 druhů hadů, ale pouze 15 % z nich je člověku nebezpečných. Hadi se vyskytují krom Antarktidy na všech kontinentech.…

Portální hypertenze

Příčin vzniku portální hypertenze existuje hned několik typů. Můžeme je rozdělit na prehepatální příčiny (příčiny v oblasti před játry), hepatální …

Krvácení z nosu neboli epistaxe

Nos je nedílnou součástí obličeje. Zevní nos je tvořen drobnými nosními kůstkami a navazující chrupavkou. Nosními dírkami proudí vzduch do horních…

Hemolytická nemoc novorozenců

Příčinou hemolytické nemoci novorozenců je přenos mateřských protilátek přes placentu. Protilátky se pak navážou na červené krvinky plodu. K této…

Spála

Nemoc je vysoce infekční a dětský kolektiv vybízí k epidemiím a rychlému přenosu mezi dětmi. Spála se může ale vyskytnut také u dospělých osob, jen…

Popáleniny

Teplo, které může způsobit popáleniny, může mít mnoho forem. Popáleniny mohou zapříčinit následující rizikové činnosti: Může jít o horkou tekutinu…

Dehydratace

Voda je nedílnou součástí lidského těla. Vyskytuje se uvnitř buněk jako součást intracelulární tekutiny (asi 60 %), i extracelulárně v mezibuněčném…

Kuří oko

Kuří oko vzniká v místě chronického tlaku na kůži. Tlak je bodový a plocha tlaku je většinou okrouhlá nebo oválná. Tlak na kůži vzniká nejčastěji…

Nádor jazyka

Podle statistik v roce 1990 podlehlo nádorům ústní dutiny asi o třetinu méně nemocných nežli v roce 2013. Celosvětově se jedná o závažný problém,…

Thymom

Brzlík je uložen hned za hrudní kostí v oblasti přechodu krku na hrudník. U dětí je veliký, v pubertě se začíná zmenšovat a je nahrazován tukem. Po…

Nádory varlat

Jednoznačná příčina vedoucí k nádoru varlat není známá. Jsou však prokázány rizikové faktory, které se mohou podílet na vzniku nemoci u konkrétního…

Spinocelulární karcinom

Hlavní příčinou vzniku spinocelulárního karcinomu je vystavení kůže UV záření. Nemusí se jednat pouze o sluneční záření, jednoznačně byl také…

Retinitis pigmentosa

Onemocnění postihuje obě pohlaví. Dnes je již známo víc jak 50 různých genetických defektů. Patří mezi ně X vázaná dědičnost (5-15 %), autozomálně…

Odchlípení sítnice (Amoce)

Jedním z nich je slepá skvrna neboli optický disk, kudy vystupuje zrakový nerv a vstupuje tepna arteria centralis retinae. Druhou strukturou je…

Keratokonus

Příčina degenerativní změny rohovky vedoucí ke keratokonu jsou dosud neznámé. Odborníci se domnívají, že za změnami stojí kombinace genetických vlivů…

Neprůchodnost slzných cest

Slzy mají za úkol zvlhčovat oko, odplavovat nečistoty a chránit ho před infekcí. Zjednodušeně jsou slzy jen slaná voda s příměsí bílkovin. Jsou…

Malárie

Římský Columella pak asocioval horečky s kousnutím komára a to především v bažinatých oblastech. Historicky se uvádí, že malárie mohla stát za pádem…

Filarióza

Nákaza se velmi hojně vyskytuje v tropických a subtropických oblastech Asie, Afriky, střední a jižní Ameriky a Tichomoří. Filarióza je parazitární…

Parazitární infekce

Jelikož existuje mnoho druhů parazitů, k nákaze parazitem může dojít mnoha způsoby. Jednou z nejčastějších příčin nákazy je požití potravy či nápoje,…

Toxoplasmóza

Původcem onemocnění je Toxoplasma gondii (toxoplasma obecná), nitrobuněčný prvok řadící se mezi kokcidie. Jedná se o invazivního prvoka, který v…

Neplodnost u žen

Příčiny vzniku neplodnosti u žen nejsou vždy jednoznačné a není vždy lehké je diagnostikovat. V mnoha případech je neplodnost neobjasněna. K…

Ženské pohlavní nemoci

Nakazit se tzv. lidským papilomavirem HPV je velmi snadné. HPV virů jsou bohužel stovky, a i když je možné se proti některým z nich očkovat, očkování…

Nemoci předkožky – fimóza, parafimóza

Zevní chlapecký genitál je tvořen penisem a varlaty uloženými v šourku (scrotum). Penis se skládá z těla a žaludu (lat. glans penis), na kterém ústí…

Abrupce placenty

Příčina vzniku abrupce placenty je stále poměrně nejasná. Existují ale určitá zvýšená rizika pro vznik abrupce. Tato rizika se označují jako rizikové…

Zlomeniny kostí dolní končetiny

Zlomenina, odborně fraktura, je porucha kontinuity kosti. Ke zlomení dochází v případě, kdy je elasticita a celková pevnost kosti překonána vnější…

Otoky dolních končetin

Obecně se otok označuje jako edém. Slovo vychází z latinského oedeme. Edém neboli otok je stav, kdy se ve tkáních (nebo orgánu) objevuje nadbytečná…

Výhřez meziobratlové ploténky

K výhřezu meziobratlové ploténky může teoreticky dojít kdekoliv v celé délce páteře. Nejčastěji se ale s herniací disku setkáváme v nejvíce…

Ostruha patní kosti

Patní kost (latinsky calcaneus) je předozadně protáhlá zánártní kost, která spojuje lýtkové kosti s kostmi plosky nohy. V zadní části paty se nachází…

Lamblióza neboli giardióza

Giardia intestinalis (jinak také zvaná Giardia lamblia, G. duodenalis, Lamblie střevní) je jednobuněčný organismus, který patří mezi prvoky. Tento…

Dráždivý tračník

Funkční poruchy trávení jsou dlouhodobé obtíže trvalého nebo návratného charakteru, u kterých nebyla objevena organická příčina choroby. Tyto potíže…

Avitaminóza

Vitamín obecně je organická látka, která je nezbytná pro normální růst a výživu lidského organismu. Vitamín nemůže být syntetizován v lidském těle,…

Kojenecká kolika

Do trávicího ústrojí se vzduch dostává polykáním se stravou a při trávení potravy působením střevních bakterií. Spolykaný vzduch částečně odchází při…

Tinnitus

Ucho mladého zdravého člověka je schopno vnímat zvuky v rozsahu frekvencí 20-20000 Hz (Hertzů), starší osoba s nedoslýchavostí pak vímá frekvence 50…

Percepční sluchové vady

Percepce je výraz, který označuje vnímání, to znamená, že percepční vady se týkají poruch vnímání zvuku. Zvuk je tedy vpořádku veden vnějším uchem do…

Menierova nemoc

Pro pochopení vzniku této nemoci je důležité zmínit stavbu vnitřního ucha. Vnitřní ucho je velmi složitý párový orgán. Zajišťuje převod zvuků z…

Převodní sluchové vady

Ucho mladého zdravého člověka je schopno vnímat zvuky v rozsahu frekvencí 20 - 20000 Hz (Hertzů), starší osoba s nedoslýchavostí pak vnímá frekvence…

Epiglotitida

Před rokem 1980 (rok objevu vakcíny proti Haemophilu influenzae) toto onemocnění postihovalo převážně malé děti ve věku 2 až 4 let a v mnoha…

Nemoci slinných žláz

Velké slinné žlázy jsou párové orgány uložené v blízkosti dutiny ústní. Protože mají vývod, který dopravuje vytvořené sliny na místo určení, říká se…

Zubní kaz

Zubní kaz, latinsky caries, je infekční onemocnění zubu, při kterém dochází k narušení části skloviny dříve zdravého zubu. Zubní kaz je celosvětově…

Příušnice

U spousty lidí (zhruba u poloviny), probíhají příušnice skrytě, to znamená, že dotyčný ani neví, že je nakažený, takže nemá žádné příznaky. U…

Koňská encefalomyelitida východního typu – EEE

Jak již bylo naznačeno, koňska encefalomyelitida východního typu je virové onemocnění přenášené komáry. Jedním druhem komára, který typicky přenáší…

Nachlazení

Statisticky trpí dospělý člověk nachlazením 2-3x ročně, děti dokonce 6-8x do roka. Nachlazení se objevuje nejčastěji během zimních měsíců ale…

Kaposiho sarkom

Kaposiho sarkom nemusí zůstat pouze u kůže, ale může napadat také končetiny, plíce, játra či zažívací trakt. Sarkom obecně označuje typ nádoru, který…

Horečka dengue

Horečka dengue (čti denge či dengi) je virové onemocnění rozšířené v exotických krajích. Zaslouží si pozornost českých cestovatelů, protože v roce…

Prolaps rekta neboli výhřez konečníku

Konečník je poslední část tlustého střeva. Slouží k hromadění stolice a podílí se na jejím vyprazdňování. Díky důmyslnému systému vnitřního a…

Průjem

Světová zdravotnická organizace WHO definuje průjem přesněji jako tři a více vodnatých stolic za den nebo častější stolice než je běžné po zdravou…

Alportův syndrom

Alportův syndrom je vrozená neboli dědičně podmíněná skupina projevů. Konkrétně se jedná o vrozenou poruchu kolagenu typu 4. Kolagen je stavební…

Inkontinence stolice

Pro pochopení funkce konečníku je dobré představit si tuto oblast trávicího traktu. Konečník neboli rektum je koncová část tlustého střeva, na které…