Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

Kouření je jednou z hlavních příčin vzniku plicních onemocnění.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelné onemocnění charakterizované omezeným průtokem vzduchu v průduškách vlivem abnormální zánětlivé reakce plic na škodlivé plyny a částice. Projevuje se hlavně v plicích, ale ovlivňuje celý organismus. Tíže CHOPN je do značné míry ovlivněna přidruženými chronickými chorobami zejména kardiovaskulárního systému, cukrovkou, cévní mozkovou příhodou či depresí. Velmi často jí předchází chronická bronchitida s dlouhodobým kašlem. Celosvětově je nejčastějším rizikovým faktorem kouření. CHOPN je záludná plíživá choroba často s nenápadným vývojem, vyvine se u 50% kuřáků. Doba mezi první cigaretou a smrtí je 40 – 50 let. Nemocní s CHOPN umírají na respirační selhání nebo na kardiovaskulární choroby či rakovinu plic.

Výskyt chornické obstrukční plicní nemoci

Chronickou bronchitidou v České republice trpí 15% populace, pokročilejším onemocněním CHOPN 8% Čechů. Pravidelně se léčí 200 000 osob, což představuje pouhá 2% populace. Tyto údaje jsou však do značné míry zkreslené, choroby jsou poddiagnostikovány, skutečný výskyt je o mnoho vyšší, 800 000 až milión osob. Výskyt stoupá s věkem, muži jsou postiženi o něco častěji. Denně u nás kouří čtvrtina populace, více než třetina mužů a okolo 27% žen. Mezi mladými ve věku 15 - 24 let je 42% kuřáků. Lze tedy předpokládat, že počty nemocných s CHOPN dále porostou. Jenom v České republice se úmrtnost na CHOPN mezi léty 1996 – 2007 zdvojnásobila, nyní na ni ročně umírá 2000 osob. Už nyní je tato choroba závažným sociálním a ekonomickým problémem nejen u nás, ale po celém světě.

Chronická obstrukční plicní nemoc - příčiny

Na vzniku chronické obstrukční plicní nemoci se podílejí dědičné faktory spolu s negativním vlivem zevního prostředí. Ze zevních faktorů je nejčastější příčinou vzniku a rychlého zhoršování nemoci kouření cigaret. Škodlivě působí nejen kouření, ale i pobyt v zakouřeném prostředí. Pokud je jedinec geneticky disponován, tedy jeden z jeho rodičů či prarodičů trpěl touto chorobou, je vysoká pravděpodobnost rozvoje CHOPN, pokud bude kouřit. Vznik CHOPN také podmiňuje dlouhodobé vystavení vlivu chemikálií a prachů v pracovním prostředí. V takovém případě je chronická obstrukční plicní nemoc nemocí z povolání.

Existuje také vrozené onemocnění, kdy je přítomen nedostatek bílkoviny, jež chrání plicní tkáň před poškozením a vznikem emfyzému. Jedná se o deficit α1-antitrypsinu. Potencionálním rizikovým faktorem je negativní ovlivnění růstu plic během nitroděložního života a raného dětství, kdy je plod vystavený zplodinám kouření své matky či okolí nebo se narodí s nižší porodní váhou. Dalším rizikovým faktorem jsou časté infekce dýchacích cest v dětském věku.

Podstata chronické obstrukční plicní nemoci

Při chronické obstrukční plicní nemoci vzniká chronický zánět dýchacích cest a plicní tkáně. Zánět je vyvolaný vdechnutím škodlivých plynů a částic. V horních dýchacích cestách se zánět projevuje prosáknutím sliznice zánětlivými bílými krvinkami, zvětšenými a zmnoženými žlázkami produkující sekret. V periferních dýchacích cestách dochází vlivem opakovaného zánětu k poškození a přestavbě stěny průdušinek a plicních sklípků se zmožením vaziva, což způsobuje zúžení průsvitu a obstrukci dýchacích cest. Zúžení průsvitu průdušek a průdušinek je nevratné a postupně se progreduje, až vyvolá zvýšení tlaku v cévách vyživující plíce (tzv. plicní hypertenzi), které se projeví přestavbou srdce. Nejprve je zvýšeně namáhán pravý srdeční oddíl, postupně celé srdce. Může dojít až k srdečnímu selhání. Při CHOPN je krev v plicích nedostatečně okysličována, tento stav se označuje jako chronická respirační insuficience.

Kouření je jednou z hlavních příčin vzniku plicních onemocnění.

Plicní zánět je udržován a zesilován působením kyslíkových radikálů (tzv. oxidačním stresem), jež vznikají při kouření a nerovnováhou mezi ochranným systémem plic. V celém těle probíhá zánět, k jehož posílení dochází během exacerbací CHOPN, kdy se uvolňují zánětlivé působky. Ty výrazně zhoršují nejen průběh samotné exacerbace, ale i přidružená onemocnění. Chronická obstrukční plicní nemoc má negativní vliv na kostní tkáň, nervový a kardiovaskulární systém i celkový výživový stav nemocného. Zhoršuje a podmiňuje vysoký krevní tlak, chronické onemocnění srdce, osteoporózu, cukrovku 2. typu, podvýživu, impotenci, chudokrevnost, zelený zákal, poruchy spánku, depresi i rakovinu plic.

Jak dýchá nemocný s chronickou obstrukční plicní nemocí?

U zdravých lidí je téměř všechen nadechnutý vzduch v průběhu normálního dýchání opět vydechnut. Pacienti s CHOPN nedokážou kvůli ztrátě elasticity dýchacích cest vydechnout všechen vzduch, který nadechli. Dochází totiž k předčasnému uzávěru průdušinek a plicních sklípků. Vzduch zůstává „uvězněn“ v plicích, proto se stále zvětšuje plicní objem. Nemocní mají prodloužený výdech, postupně u nich vzniká soudkovitý hrudník. Celý mechanismus se označuje hyperinflace plic.

Chronická obstrukční plicní nemoc - příznaky

Chronická obstrukční plicní nemoc má periodický charakter, střídají se klidová období a akutní zánět, tzv. akutní exacerbace. V počátečních stádiích nemocný pouze vykašlává hleny a bývá dušný při námaze. Postupně se dušnost prohlubuje, je přítomná při běžném denním režimu a nakonec i v klidu. K lékaři pacient přichází v době, kdy ho zhoršená dušnost začíná omezovat při běžné fyzické námaze. Postupně se zhoršuje kašel, při nádechu jsou slyšitelné pískoty způsobenou zúženými dýchacími cestami a objevuje se tíseň na hrudi. Nemocní mohou mít vyšší dechovou frekvenci, při výdechu špulit ústa. Častěji dochází k akutním exacerbacím, a to při infekci dýchacích cest nebo při znečištění vzduchu. U nemocných v těžkém stádiu CHOPN dochází k úbytku svalové i tukové tkáně a silné celkové sešlosti organismu tzv. kachexii. Projevuje se výrazným hubnutím a chátráním spojeným scelkovou slabostí. Po mnohaletém průběhu hrudník vlivem změněných dechových poměrů nabývá soudkovitého tvaru s rovnoběžně probíhajícími žebry a zvětšeným předozadním rozměrem.

Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci

K akutní exacerbaci nejčastěji dochází při infekci, postačí virová infekce, prostě běžné nachlazení. Zvýšeně reagující plicní tkáň dokáže vytvořit aktivní zánět jako reakci na minimálně dráždivý podnět. Exacerbace se projevuje zhoršenou dušností, kašlem s vykašláváním hlenohnisavého sekretu, pískoty, horečkou a tísní na hrudníku. Závažnost příznaků závisí na stádiu plicní choroby. Nemocný s těžší exacerbací CHOPN je klidově dušný, musí sedět v tzv. ortoptické poloze – rukama se opírat o stůl či židli, aby mohl zapojit pomocné dýchací svaly. Díky tomu lze na něm pozorovat tzv. vtahování jugula, nadklíčkových jamek a mezižebří. Vlivem zúžení průsvitu dýchacích cest se do plicních sklípků nedostane dostatečné množství kyslíku a tudíž ani v celém těle ho není dostatek, což se projevuje zmodráním (tzv. cyanóza). Při selhávání pravostranného srdečního oddílu vznikají otoky dolních končetin, nechutenství a jsou zvětšená játra. Při těžké exacerbaci dochází ke změně vědomí, nemocný je spavý, zmatený nebo naopak podrážděný a neklidný. Zvyšuje se jeho tepová frekvence i frekvence dýchání, nádechy jsou kratší a častější. Pokud je přidružené i jiné závažné onemocnění např. srdeční, může se jednat o život ohrožující stav, jenž vyžaduje podporu dýchání a sledování na jednotce intenzivní péče nebo na ARO.

Chronická bronchitida a emfyzém jako příčina chronické obstrukční plicní nemoci

Chronická bronchitida a plicní emfyzém se mohou vyvinout v chronickou obstrukční plicní nemoc. Chronická bronchitida je charakterizována produktivním kašlem trvajícím déle než tři měsíce v nejméně dvou po sobě následujících letech. Může (ale také nemusí) se z ní vyvinout CHOPN. Chronická bronchitida zpravidla vzniká po 10 – 15 letech kouření, je to však individuální. Lidé, kteří kouří nebo jsou bývalými kuřáky, jsou považováni za rizikovou skupinu pro vznik CHOPN. Proto by měli být kuřáci sledovaní a měl by na ně být vyvíjen trvalý tlak, aby zanechali kouření. Plicní emfyzém se lidově označuje jako rozedma plic, je vyvolán abnormálně trvale rozšířenými periferními dýchacími cestami se současnou destrukcí jejich stěny.

Chronická obstrukční plicní nemoc a její stádia

Podle tíže choroby se chronická obstrukční plicní nemoc dělí na čtyři stádia. V prvních třech stádiích nemusí mít nemocný chronické příznaky kašle. Při lehkém stádiu si ještě neuvědomuje, že funkce plic je snížená. Při středně těžkém stádiu se objevuje dušnost při námaze, dochází k prvním exacerbacím a nemocný vyhledává lékařskou pomoc. Ve třetím těžkém stádiu dušnost limituje běžnou denní aktivitu, opakují se exacerbace. Významně snížená kvalita života je ve čtvrtém velmi těžkém stádiu, kdy může být při exacerbaci ohrožen život. Každé stádium je vymezené hodnotami získanými při spirometrii. Pro určení kategorie je rozhodující nejzávažnější hodnota. V reálné praxi však kromě spirometrických hodnot rozhoduje i stanovení a pravidelné 3 - 6 měsíční sledování subjektivního vnímání potíží a tolerance fyzické zátěže nemocným.

Diagnostika chronické obstrukční plicní nemoci

Pokud vás trápí dlouhodobý produktivní kašel a zhoršující se dušnost, neváhejte s návštěvou svého lékaře, zvláště pokud jste kuřáci. Lékař se vás bude ptát na kouření, výskyt plicních onemocnění u rodinných příslušníků, další vaše nemoci. Po popsání vašich potížích si vás poslechne fonendoskopem, může slyšet pískoty a vrzoty. Při podezření na chronickou bronchitidu nebo CHOPN vás odešle ke specialistovi na plicní nemoci tzv. pneumologovi, které kromě pečlivé anamnézy a klinického vyšetření provede vyšetření dechových funkcí pomocí spirometrie. Pro stanovení diagnózy CHOPN je spirometrie stěžejní vyšetření, prokáže omezený průtok vzduchu v průduškách tzv. bronchiální obstrukci i její stupeň.

K vyšetření se používá spirometr – přístroj, do kterého nemocný podle instrukcí dýchá. Ten pak zaznamenává vdechnutý a vydechnutý objem vzduchu, rychlost výdechu a další plicní parametry. Na základě údajů pak lékař vyhodnotí, zda a jakou plicní poruchou nemocný trpí. Celé vyšetření je založeno na spolupráci pacienta. Pokud pacient nedodržuje pokyny, výsledky jsou zkreslené. Při chronické obstrukční plicní nemoci se prokáže obstrukční dýchací porucha. K odlišení astmatu se používají bronchodilatační testy. Před spirometrií se vyšetřovanému podá látka, která vyvolává rozšíření průdušek, čímž se zlepší plicní hodnoty zjišťované spirometrií. Při CHOPN jsou průdušky nevratně zúžené, tudíž se plicní funkce nezlepší. Dále se astma na rozdíl od CHOPN objevuje často již v mladším věku, astmatik trpí alergiemi, alergickou rýmou či ekzémem, je nekuřák. V diagnostice CHOPN se používají i zobrazovací metody. Základem je rentgen plic, který je často nespecifický, slouží zejména k vyloučení případného nádorového ložiska. Citlivější vyšetření je CT vyšetření se zaměřením na plicní tkáň (tzv. HRCT), které se používá ojediněle. Ve všech stadií CHOPN se vyšetřuje sycení krve kyslíkem (tzv. saturace). Saturaci kyslíkem lze orientačně zjistit pomocí pulzního oxymetru, tj. přístroje monitorujícího prstovou či ušní sondou množství kyslíku v krvi. Při nižších hodnotách se odebírá krev z vřetenní tepny a krevní plyny se vyšetřují v laboratoři. 

Chronická obstrukční plicní nemoc - léčba

Do komplexní terapie CHOPN patří absolutní zanechání kouření, trvalá edukace, medikamentózní terapie, kyslíková léčba, rehabilitace a chirurgická léčba. Jejím cílem je zmírnit příznaky, zabránit akutním exacerbacím, zvýšit toleranci fyzické zátěže, zabránit rozvoji choroby a zlepšit celkový zdravotní stav.

potíže s dýcháním

Režimová opatření při chornické obstrukční plicní nemoci

  • Zanechání aktivního kouření je základní podmínkou účinné léčby CHOPN. Kouření je nejenom příčinou vzniku této choroby, ale také rychlého zhoršování. Je důležité eliminovat kontakt s tabákovým kouřem ve všech jeho podobách, tedy při aktivním či pasivním kouření, ale i kouření z tzv. třetí ruky, kdy se nekouřící osoba se dostává do kontaktu s povrchy, na nichž ulpěly nebezpečné zplodiny tabákového kouře. Kouřit můžete přestat sami nebo využít odbornou pomoc. Jsou zřízena centra pro odvykání kouření v rámci plicních ambulancí v nemocnicích či soukromých ambulancích.
  • Dechová gymnastika a respirační fyzioterapie napomáhají zlepšovat elasticitu plic, slouží k uvolnění vdechových a posílení výdechových svalů a nácviku správné ekonomiky dýchání. Kromě cvičebních postupů a nácviku klidového dýchání se nemocný učí aktivnímu výdechu, který slouží k odstranění hlenu bez cizí pomoci a nápadného vykašlávání. Místo kašle se používá krátký, otevřený a prudký výdech tzv. huffing. Cílem není zabránit kašli, ale naučit se jej využívat k uvolnění hlenu. K nácviku slouží vědomé prodloužené dechové pohyby proti odporu, jakým je třeba nafukovací míč, bublání do vody brčkem, nádech se zúženými rty či hra na flétnu, a technika prodlouženého výdechu, tedy vložení 2 - 3 sekundové pauzy na konci nádechu, aby vzduch pronikl co nejdále do dýchacích cest. Vhodnou polohou pro správnou techniku kašle je sed s nohama opřenýma na podložce a hlavou lehce skloněnou vpřed. Cítíte-li, že přichází kašel, zhluboka se nadechněte a zadržte dech na několik sekund. Dvakrát zakašlete, poprvé k uvolnění hlenu a podruhé pro transport hlenu vzhůru. Poté se nadechněte či popotáhněte nosem a zbavte se hlenu. Důležité je nepolykat hlen.Tato samoléčba slouží i k omezení výskytu častých exacerbací CHOPN.
  • Kondiční tělesná cvičení slouží ke zlepšení ovládání dýchání, dechových funkcí, fyzické zdatnosti a posílení poškozeného kosterního svalstva. Snižuje četnost pozátěžového zúžení dýchacích cest. U CHOPN je vhodná pravidelná vytrvalostní pohybová aktivita, stačí nízké intenzity. Je vhodné ji přizpůsobit zvyklostem a zálibám nemocného. Preferuje se plavání, jízda na rotopedu, běh, turistika či nordic walking (chůze se speciálními holemi), při které jsou zapojeny i horní končetiny.
  • Režimová opatření zahrnují i dietologická opatření a případnou nutriční podporu u kachektických osob ve vyšším stádiu nebo redukci tělesné hmotnosti u obézních s BMI nad 30 kg/m2. Plicní rehabilitaci, pravidelné pohybové aktivitě, úpravě denního režimu i správné životosprávě se nemocní učí během lázeňských pobytů. Délka rehabilitačních programů by neměla být kratší než dva měsíce. To, co se zúčastnění během rehabilitačních programů naučí, však musí praktikovat i doma.    
  • K omezení výskytu častých exacerbací CHOPN je vhodné očkování chřipkovou a pneumokokovou vakcínou a nácvikem samoléčby. Nechejte se očkovat, pokud patříte mezi těžké pacienty, jste starší 65 let či se léčíte i se srdečním onemocněním.

Medikamentózní terapie při chornické obstrukční plicní nemoci

Farmakologická léčba je založena na stupňovitém přidávání léků v závislosti na tíži onemocnění. Léčba je symptomatická, slouží tedy pouze k mírnění příznaků.

Jako první se podávají inhalační bronchodilatancia, léky rozšiřující zúžené dýchací cesty. Aplikují se podle potřeby ke zmírnění příznaků a také pravidelně k prevenci potíží. Tyto léky uvolňují hladké svaly průdušek, zlepšují vyprazdňování plic, snižují plicní hyperinflaci, čímž zlepšují dýchací funkce a zvyšují toleranci námahy. Zpočátku se používají ty s krátkodobým účinkem jako Buventol, Ventolin, Bricanyl, Atrovent či kombinovaná bronchodilatancia Berodual. Dávkování by mělo být 4x denně po 2 - 4 vdeších. Od středně těžké CHOPN jsou doporučeny inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem jako Atimos, Foradil, Formano, Oxis, Formoterol, Serevent čiSpiriva. Podávají se pravidelně dvakrát denně. Kromě předešlých účinků rovněž snižují četnost exacerbací. Od roku 2009 je na trhu nový preparát s 24hodinovou bronchodilatací a současně s rychlým nástupem účinku (do 5 minut). Indacaterol se podává jedenkrát denně, což zlepšuje compliance pacientů. Dalšími léky s rozšiřující průdušky jsou teofyliny s pomalým nebo prodlouženým uvolňováním. Měly by se užívat až od těžkého stádia.

Teprve při těžkém stádiu CHOPN se pravidelně podávají inhalační kortikosteroidy Ecobec, Becodisks, Miflonid, Budiar, Giona či Flixotide. Kortikoidy mají protizánětlivý účinek, potlačují imunitní systém a zvyšují účinnost bronchodilatancií. Terapie pouze inhalačními kortikosteroidy není pro CHOPN vzhledem ke vzniku neúčinnosti kortikoidů (kortikorezistenci) vhodná, tomu lze zabránit kombinací s bronchodilatancii s dlouhodobým účinkem. Existují i preparáty, které obsahují obě účinné látky zároveň, např. Seretide, Duaspir nebo Symbicort. Dalšími léky s protizánětlivým účinkem jsou antileukotrieny, které potlačují tvorbu a působení zánětlivých působků leukotrienů (podobné bílkoviny jako cytokiny). Již dříve existovala řada preparátů s nevalným účinkem, nyní se objevil roflumilast. U pacientů s CHOPN má největší protizánětlivý účinek, zlepšuje plicní funkce a snižuje exacerbace u nemocných ve třetím a čtvrtém stadiu.

Systémově podané kortikosteroidy jsou přínosné hlavně pro léčbu exacerbací CHOPN Urychlují uzdravení nemocných a přispívají k dřívějšímu obnovení plicních funkcí. Podávají se po dobu 10 dní.

Dlouhodobé podávání antibiotik se u CHOPN nedoporučuje, protože neovlivňuje četnost exacerbací. Antibiotika jsou vhodná pouze pro léčbu infekčních exacerbací a jiných bakteriálních infekcí.

Pravidelné užívání mukolytik, léků ředících hlen a usnadňujících vykašlávání hlenu, je rozporuplné. Prokázaný účinek je pouze u Erdomedu, který má navíc i protizánětlivé působení, snižuje přilnavost bakterií k dýchacím cestám a tím vznik exacerbací vyvolaných baktériemi.Stejně jako jiná mukolytika (Mucosolvan, Bromhexin, ACC, Ambroxol, Ambrobenne) je vhodný u akutních exacerbací. Aby mohla mukolytika dobře fungovat, musíte pít dostatek tekutin.

Kyslíková léčba při chronické obstrukční plicní nemoci

Kyslíková léčba neboli oxygenoterapie pomáhá při respirační insuficienci, nedostatku kyslíku v krvi. Zmenšuje totiž nároky dýchání a zlepšuje funkce všech orgánů v lidském těle. Podává se nosními brýlemi nebo obličejovou maskou. Při exacerbované CHOPN se provádí léčba kyslíkem během hospitalizace u všech stádií. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie tzv. DDOT se používá v nejtěžším stádiu CHOPN. Nelze ji však podávat nemocným s dušností bez respirační insuficience, kuřákům, asociálním a nespolupracujícím jedincům. Jako zdroj kyslíku se v ČR používají především koncentrátory kyslíku. Kromě koncentrátorů lze ale při domácí léčbě používat kyslík kapalný, který pacientům umožňuje větší mobilitu a zkvalitnění života pacientů, protože nádrž lze přenášet.

Chirurgická léčba chronické obstrukční plicní nemoci

Chirurgická terapie je určena zejména pro pokročilá stádia. Při bulektomii se endoskopicky odstraňují velké buly vzniklé devastací plicních sklípků, protože utlačují zdravou plíci. Dochází také ke zlepšení dechových funkcí a zmírnění dušnosti. Volumredukční operace zmenšuje hyperinflaci plic odstraněním části plíce. Provádí se endoskopicky či klasicky chirurgicky stereotomií (rozříznutím hrudní kosti). Zvláštním typem volumredukčního výkonu je bronchoskopické zavedení jednosměrného ventilu do průdušky zásobující okrsek plic s hyperinflací, výkon je pro pacienta méně zatěžující. Transplantace plic je určena pro nemocné s těžkou formou CHOPN, pokud selžou ostatní metody a nemocný by se dožil méně než 2 - 3 let života. Lze transplantovat jednu nebo obě plíce. V ČR tvoří pacienti s CHOPN asi 40% všech indikovaných pacientů k transplantaci plic.

Chronická obstrukční plicní nemoc - prevence

Nejlepší prevencí CHOPN je nekuřáctví, což bohužel někdy nestačí. Stejným způsobem škodí i pobyt v zakouřeném prostředí nebo místnosti, kde kuřák určitý čas pobýval. Pokud kouříte, co nejdříve přestaňte, zvláště pokud někdo z vašich příbuzným plicním onemocněním trpěl. Tehdy totiž máte ještě větší pravděpodobnost, že onemocníte touto chorobou.

"Primární prevencí je nezačít kouřit, sekundární prevencí je přestat kouřit."

 Primární prevencí je nezačínat kouřit.

Doporučení spojená s chronickou obstrukční plicní nemoci

Pokud nechcete onemocnět chronickou obstrukční plicní chorobou, přestaňte kouřit. Opakovaná doporučení zanechat kouření patří k nejefektivnějším obecným lékařským intervencím.

K usnadnění léčby a předcházení akutních exacerbace se naučte správnou techniku odstraňování hlenu. Pijte dostatek tekutin. Usnadníte tím vykašlávaní, protože hlen bude méně hustý a zároveň budou lépe fungovat i mukolytika. Jezte dostatek vitamínů v přirozené formě. Pravidelné vytrvalostní tělesné cvičení vás bude udržovat v kondici. Užívejte podle doporučení lékaře svoje léky a choďte na kontroly. Předejdete tak akutním exacerbacím a vznikem těžkých stádií chronické obstrukční plicní nemoci, kdy bude trvalá domácí kyslíková léčba, stupňující se úporný kašel a dušnost omezovat kvalitu vašeho života.


Stáhnout v PDF

Přečteno: 21057x

Rozbalit všechny příspěvky
Nový komentář

Odesláním komentáře souhlasíte s pravidly diskuze.

Diskuse je zatím prázdná.

Doporučujeme k tématu

AMALAKI, 60 bio kapslí

Antioxidant s vitaminem C, na močový systém, regeneruje a omlazuje, na imunitu Amalaki je…

Cena: 249 Kč

BRAHMI, 60 bio kapslí

Zvýšení vitality, duševních a psychických sil, zlepšuje paměť Brahmi je jedna z hlavních…

Cena: 249 Kč

B-FREE, 60 bio kapslí

Posiluje dýchací systém, na astma, bronchitidu, kašel, záněty plic Breathe Free je…

Cena: 249 Kč


Buďte garantem

Tento prostor je určen pro

prezentaci vaší firmy.

Jak na to

Chcete se stát garantem této stránky?

Pište na

info@propeople.cz

nebo volejte na tel +420 602 631 519

garance objektivity

Doporučujeme k tématu

Stříbrný přívěsek SRDCE s černými…

Stříbrný přívěsek ve tvaru srdce se zirkony  a černými kamínky je vyrobený ze…

Cena: 590 Kč

Stříbrný přívěsek ve tvaru SRDCE se…

Stříbrný přívěsek ve tvaru srdce se zirkony je vyrobený ze stříbra o ryzosti 925/1000.…

Cena: 410 Kč

Stříbrný přívěsek SRDCE s ornamenty

Stříbrný přívěsek ve tvaru srdce s ornamenty je vyrobený ze stříbra o ryzosti…

Cena: 440 Kč

Hlava a mozek

Dýchání

Trávení

Kůže

Ústa a krk

Parazité

Uši a sluch

Viry

Genetika